男のメタボダイエット・ケンコウアイ    FAX専用注文書
 FAXでのご注文をご希望の方はこのページを印刷し、必要事項をご記入のうえFAXしてください。
   FAX番号 088-824-2362

 御依頼主様   会員番号:   
フリガナ___________________
お名前                        様
お電話
〒       ご住所

  ☆お届け先がご自宅と異なる場合には下記にご記入下さい。
フリガナ___________________
お名前                        様
お電話
〒       ご住所  


  ☆ご注文の商品をご記入下さい
商品番号
商  品  名
単 価
数 量
金 額
1
   
2
   
3
   

 
  ☆お支払方法(ご希望のお支払い方法を○で囲んでください。)
代金引換
カード決済
コンビニ後払
銀行振込
郵便振替


  ご注文ありがとうございます。
  ※ FAXを受信後、弊社担当者より、確認のお電話を差し上げる場合がありますので電話番号は
    ご連絡の取りやすい番号をご記入下さい。
  ※ ご不明な点などありましたらご遠慮なくお問い合せ下さい。

 
   ケンコウアイ  店長 河合
〒780-2924 高知県高知市宮前町82-401
TEL: 088-824-2361  FAX:088-824-2362
URL:http://kenkoui.com E-mail:info@kenkoui.com